今日淋巴结肿大的鉴别诊断ppt（淋巴结肿大的鉴别诊断）

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(A)非特异性淋巴结炎

由局部组织的急慢性感染引起的相应引流区淋巴结肿大，称为非特异性淋巴结炎。一般肿大的淋巴结在急性炎症时有疼痛和压痛，表面光滑，有严格的局限性。有时，淋巴结炎引起的“红线”可从原发病灶一直看到局部肿大的淋巴结，局部皮肤可出现红肿热痛，常伴有发热和白细胞增多。慢性非特异性淋巴结炎通常是相应区域慢性炎症的结果。肿大的淋巴结硬度适中，常无局部肿胀和热痛。

急性非特异性淋巴结炎表现为局部感染和相应区域的淋巴结肿大，如五官或颅骨急性感染，常导致颈、颌下、耳、枕等处的淋巴结肿大。躯干上胸胸壁急性感染引起腋窝淋巴结肿大；下肢会阴部感染引起的慢性非特异性淋巴结炎，最常见的部位是颌下淋巴结，既往多以鼻咽或口腔感染为主，其次是下肢和生殖器官的慢性炎症。

(2)特异性传染性淋巴结病

1.淋巴结结核

有两种：原发性肺结核和继发性肺结核。没有发现其他原发性结核病。原发性淋巴结结核发生在胸部、肺部、腹部或生殖器病变之后。继发性淋巴结结核是颈淋巴结组最常见的部位。大多数结核杆菌通过扁桃体龋侵入形成原发性淋巴结结核，少数继发于肺或支气管结核。颈部一侧或两侧多个淋巴结肿大，大小不一。初期肿胀坚硬无痛，淋巴结与皮肤、淋巴结之间的相进一步发展。粘连融合形成肿块，不易移动。晚期干酪样坏死液化形成冷脓肿，然后破成慢性溃疡。细管愈合后形成疤痕。严重者可出现低热、盗汗、体重减轻等全身性结核中毒症状。

2、丝虫病性淋巴管炎和淋巴结炎

感染斑点丝虫和马来丝虫可引起慢性淋巴管炎和淋巴结炎。临床症状因病变部位而异。最常见于腹股沟淋巴结。如果下肢淋巴回流受阻，可引起下肢橡胶肿。在流行地区，诊断依赖于嗜酸性粒细胞增多的局部症状。晚上检查外周血，寻找微丝蚴。

3.性病淋巴结病

(1)下疳：由杜克雷嗜血杆菌(下疳链球菌)引起的生殖器疼痛性溃疡，覆盖绿色坏死渗出物，一个或两个腹股沟淋巴结肿大，有明显的疼痛和压痛。在基底部脓涂片或发炎淋巴结的脓涂片中可发现大量的下疳链球菌。

(2)性病淋巴肉芽肿：沙眼衣原体血清型L1L2和L3引起的主要病变，可先在外生殖器、肛门、直肠等部位的淋巴组织出现无痛性丘疹或溃疡。然后几天后痊愈。之后，肿胀疼痛的腹股沟淋巴结会破裂，并会出现多个瘘管。大多数女性直肠周围淋巴结肿大和后期淋巴结纤维化的鉴别主要依靠病史、病理和病原学检查。

(3)腹股沟肉芽肿：由肉芽肿性杜氏杆菌引起的生殖器及附近部位的无痛性肉芽肿性溃疡。鉴别主要依靠组织涂片寻找(多诺-瓦尼)小体。

(4)梅毒性淋巴结病：对称性腹股沟淋巴结病常发生在梅毒感染后3周左右出现外生殖器下疳后1周左右，诊断主要依靠疮疹史和血清学检查。

(5)艾滋病(ALD)诱发的淋巴结肿大：易发生致命的条件性感染，如嗜肺性卡氏肺炎。像卡波西肉瘤这样的肿瘤在病程中可能会并发。有的人发展成慢性淋巴结病，表现为全身性淋巴结病。腹股沟淋巴结病的诊断是最明显的一种，主要依据病史和血清学检查。

4.蛇中毒性淋巴结炎

毒蛇咬伤除局部症状外，还常引起相应部位的淋巴管和淋巴结发炎。诊断主要靠病史。

(3)全身感染引起的淋巴结病

许多全身性传染病可引起淋巴结病。一般有大范围的疼痛或压痛，但不明显。发热、肝脾肿大等常见疾病如下。

1.传染性单核细胞增多症

爱泼斯坦-巴尔病毒多见于青少年，病程自限。一般表现为不规则发热、心绞痛、淋巴结肿大、肝脾肿大、血液中淋巴细胞增多、血清嗜异性凝集试验阳性的异常淋巴细胞。

2.风疹

风疹引起的常见呼吸道感染常见于儿童淋巴结肿大和皮疹，具有诊断意义。发热1 ~ 2天后，皮疹迅速遍布躯干、四肢、手掌、脚底，往往无皮疹。淋巴结病最常见于耳后枕颈后部，表现为皮疹，通常持续3天，然后消退。肿大的淋巴结通常需要几个星期才能完全恢复。

3.麻疹

最初多见于有发热和卡他症状的儿童。科普利克斑是这种疾病的早期特征。发热3 ~ 5天，手掌、脚底也出现皮疹。出疹时，全身淋巴结的肝脏可肿大。

4.猫抓病

主要由猫抓痒引起的急性传染病过去被认为是一种病毒。目前，它更有可能是由一种小型革兰氏阴性多形芽孢杆菌引起的。被抓处皮肤可见疱疹性脓瘤或小溃疡。可能需要几个星期才能形成轻微的热划痕。相应引流区淋巴结肿大压痛。某些淋巴结可因特定抗原而化脓。皮内试验阳性脓液细菌培养阴性饱和银染色发现革兰氏阴性多形杆菌。

5.恙虫病

恙螨，恙虫病立克次体感染的媒介，幼虫叮咬处出现丘疹，继而爆发水疮，中央坏死形成褐色痂，称为焦痂附近淋巴结肿大，压痛，不化脓。全身浅表淋巴结轻度肿大皮疹，第5 ~ 7天常出现胸、背、腹部斑疹或斑疹。在某些情况下，肝脾肿大可在约3周的自然病程中出现，通过阳性外部反应Oxk株可确诊。

6.布鲁氏菌病

长期发热，多为松弛热，部分呈波浪形，最特殊，多处关节痛，睾丸炎，多汗，多病，有牛羊接触史，血清凝集试验有助于诊断。

7.黑死病

淋巴结肿大

　　8、猩红热

　　淋巴结肿大多在颈部及颌下全身皮肤呈猩红色斑疹并在消退后脱屑有草莓舌咽峡炎咽拭培养常有乙型A组链球菌生长

　　9、钩端螺旋体病

　　常有脚肠肌疼痛及压痛咯血黄疽局部淋巴结肿大占20％全身淋巴结肿大15％最常见为腹股沟淋巴结其次为腋窝淋巴结钩端螺旋体凝集溶解试验超过1:400效价为阳性有较高特异性和灵敏性

　　10、鼠咬热

　　由鼠类咬伤所至的急性传染病病原为小螺菌所至者出现高热局部硬结性溃疡局部淋巴结肿大有压痛皮疹等

　　11、弓形虫病

　　称弓形体病为人兽共患疾病弓形虫为孢子纲球虫目原虫其终宿主为猫及猫科动物鸟类哺乳类动物及人为中间宿主人的感染与吞食未煮熟的肉类或饮用污染卵囊的水有关病情轻重不一局限性者以淋巴结炎为最多见常累及颈及腋下淋巴结大小不一无压痛常伴低热等全身症状确诊有赖于病原及免疫学检查

　　12、兔热病

　　是土拉杆菌所致的急性传染病主要表现发热皮肤溃疡局部淋巴结肿一大唿吸道症状眼结膜充血等有野兔接触史或昆虫叮咬史确诊有待于细菌分离和阳性免疫反应

　　13、黑热病

　　患者有高热肝脾淋巴结肿大贫血白细胞减少骨髓中可找到利什曼小体

　　2、肿瘤性肿大1、白血病

　　白血病常有淋巴结肿大，但其肿大的程度对各型白血病并无鉴别意义。一般说来急性或慢性淋巴细胞性白血病时，淋巴结肿大较明显。急性非淋巴细胞白血病和慢性粒细胞性白血病也可有淋巴结肿大。但其部位数目均不如淋巴细胞白血病那样广泛和明显，根据血和骨髓中细胞类型及原始细胞的特征和细胞化学染色等，可资鉴别慢性粒细胞性白血病以巨脾和白细胞总数明显升高为特征。外周血中大多为幼稚和成熟中性粒细胞可与慢性淋巴细胞性白血病鉴别，后者淋巴结可肿大并粘连成团块，此时质硬但无压痛，肝脾肿大也常很明显血象及骨髓象检查可资鉴别。

　　2、恶性淋巴瘤

　　分为Hodgkin病及非Hodgkin淋巴瘤两类。二者均以慢性进行性无痛性淋巴结肿大为特征，于颈部锁骨上窝或腋下者易早期发现；于胸部腹部者在未出现压迫症状之前不易早期发现。肿大的淋巴结早期较软能活动无压痛增大迅速时则质较硬可有轻压痛有时肿大的淋巴结可暂时自行缩小易误诊为淋巴结炎晚期除广泛的淋巴结肿大外还有肝硬肿大及全身毒性症状诊断主要靠淋巴结针吸活检或淋巴结活检表现为正常淋巴结构被破坏Hodgkin病表现为细胞多形性及特征性Reed－sternberg（R-S）细胞（镜影细胞）；非Hodgkin淋巴瘤表现为单一形态的瘤细胞或淋巴组织细胞无R-S细胞疾病晚期淋巴瘤可侵犯骨髓此时和淋巴细胞性白血病很难鉴别

　　3、浆细胞瘤

　　（1）多发性骨髓瘤：为浆细胞异常增殖的恶性肿瘤多见于40岁以上中老年临床主要表现为骨痛病理性骨折贫顺免疫球蛋白异常诊断主要为三个方面：

　　①骨骼有溶骨性损害；

　　②骨髓中异常浆细胞（骨髓瘤细胞）浸润大于10％；

　　③血或尿中出现大量M蛋白多发性骨髓瘤。常有髓外浸润而引起淋巴结肿大骨髓瘤晚期可在血中大量出现骨髓瘤细胞常＞20％绝对值＞2.0×109/L称为浆细胞白血病。

　　（2）原发性巨球蛋白血症：为分泌大量IgM的浆细胞样淋巴细胞恶性增生性疾病发病年龄多在50岁以上临床表现为贫血出血肝脾淋巴结肿大及由于血黏度增高引起的神经症状视力障碍雷诺现象血管栓塞症状等血清电泳出现M成分免疫电泳证实为单克隆IgG骨髓中有典型的浆细胞样淋巴细胞浸润可以确诊

　　（3）重链病：为一类浆细胞或异常淋巴细胞恶性增生并产生大量单克隆重链和重链片段的疾病发病多在40岁以上临床表现各异但多有淋巴结肿大持续蛋白尿无骨骼损害征诊断主要靠血清免疫电泳及有关物理化学特性而定

　　4、组织细胞增多症

　　（1）恶性组织细胞病（恶组）：常表现为高热贫血出血淋巴结肝脾肿大全血细胞减少全身衰竭诊断主要靠反复骨髓涂片及淋巴结活检寻找形态各异的异常组织细胞和多核巨噬细胞该病应与反应性组织细胞增多相鉴别后者为数量增多而形态正常的组织细胞

　　（2）组织细胞增生症X：又称朗格罕（Lange-rhan）组织细胞增多症为一组少见的病因不明的病理上主要以分化较好的组织细胞增生为特征的疾病病变累及肝脾淋巴结肺骨髓皮肤等又根据细胞分化程度分为三型：①勒一雪（Letterer－Siwe病）多于1岁以内发病高热红色斑丘疹唿吸道症状肝脾淋巴结肿大为主要表现；②韩一雪一柯（Hand－Schuller-Christian）病多见于儿童及青年颅骨缺损突眼和尿崩症为三大特征；③骨嗜酸性肉芽肿多见于儿童以长骨和扁平骨溶骨性破坏为主要表现本症诊断及分型要根据临床放射及病理检查综合考虑有条件证实组织细胞为朗格罕细胞则诊断更为确切

　　3、变态反应性淋巴结肿大

　　1、反应性淋巴结炎

　　某些药物或生物制品可引起机体发热皮疹淋巴结肿大等由普通化学药物引起者称药物热如胼屈嗪甲基多巴异烟肼苯妥英钠等各种疫苗等生物制品引起者称血清病

　　2、成人Still病

　　成人患少年型类风湿性关节炎主要表现为寒战高热淋巴结肝脾可轻度肿大并有一过性红色斑丘疹而肌肉及关节痛并不明显少数可并发多发性浆膜炎（心包炎胸膜炎等）白细胞增多中性粒细胞为主血沉快但找不到明显感染灶查血中类风湿因子抗核抗体狼疮细胞等均阴性抗生素治疗无效大量水杨酸治疗或并用肾上腺皮质激素治疗有较好效果除个别患者数年后可发生关节畸形外其余多数预后良好但可复发

　　3、变应性亚败血症

　　又称做Wissler-Fanconi综合征多见于儿童主要表现为长期反复发热反复发作的一过性多形性皮疹及关节症状淋巴结肝脾肿大白细胞增高血沉快临床上类似败血症但血骨髓培养阴性抗生素治疗无效而皮质激素有效诊断本病须排除败血症风湿热及类风湿性关节炎本症与成人Still病的区别在于本病多见于儿童关节症状轻很少引起关节畸形

　　4、急性坏死增生性淋巴结病

　　青少年多见主要表现为高热颈腋下肺门等处淋巴结肿大浅表淋巴结有压痛一过性白细胞减少抗生素治疗无效皮质激素治疗有效病理检查示淋巴结广泛凝固性坏死周围有反应性组织细胞增生无中性粒细胞浸润预后良好

　　5、系统性红斑狼疮（SLE）

　　多见于中青年女性有长期不规则发热典型皮疹关节症状多器官损害症状白细胞降低免疫学异常等部分病例伴局部或全身淋巴结肿大

　　4、其他淋巴结肿大

　　1、结节病

　　为病因不明的多系统肉芽肿性疾病淋巴结肿大可达核桃大小质硬不粘连肿大的淋巴结可在颈部滑车上腋窝并易侵犯深部淋巴结x线可显示结节样肺泡炎肺门及纵隔淋巴结肿大皮肤Kveim试验阳性结核菌素皮试阴性此点可与肺门淋巴结结核及淋巴瘤鉴别淋巴结活检示上皮样细胞肉芽肿但无干酪样变

　　2、脂肪沉积病

　　常见的有Niemann－Pick病Gaucher病多发于婴儿及儿童两种病临床很相似均有原因不明的肝脾淋巴结肿大骨损害神经系统症状全血细胞减少诊断及鉴别主要靠骨髓及脾穿刺物中找到特殊的泡沫细胞（Niemann－pick细胞）和葱皮样细胞（Gau－cher细胞）后者亦可在慢性粒细胞性白血病hodgkin病及多发性骨髓瘤的骨髓片中找到但其均不缺乏葡萄糖脑苷脂酶此点可资鉴别。

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