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高尿酸血症是痛风最重的生化基础，但不是痛风的代名词。边蔡玥，河南省新乡市中心医院风湿免疫科
90%的原发性痛风常见于中年男性，尤其是40-50岁的肥胖者。男女比例约为9: 1，绝经后女性发病率略高于绝经前女性。儿童和老人少见，多为继发性。
1.高尿酸血症的病因和分类
1.内源生物合成增加。
2.外源性摄入增加。过量食用富含嘌呤的食物，如沙丁鱼、蛤、蟹、动物内脏等。而且大量饮酒会增加尿酸合成。
3.肾脏排泄减少或重吸收增加。肾脏病变、酸中毒和使用酸性药物可减少尿酸从肾脏的排泄；脱水、尿崩症或使用利尿剂会增加近端小管对尿酸的重吸收。所有这些因素都会导致血液中出现尿酸。
平涨。此外，雌激素可促进尿酸从肾脏排出，这与绝经后妇女尿酸升高有关。
2.痛风的成因。
1.血尿酸浓度血尿酸水平的突然升高，可使组织液和滑液中的过饱和尿酸析出结晶；但当血尿酸值突然降低时，关节表面的痛风石可溶解，也可析出晶体。
2.尿液pH尿酸结晶容易沉积在肾脏，甚至形成结石。除了肾脏作为其排泄通道外，还受尿液pH值的影响，尿液pH值低，尿酸溶解度降低，可析出纯尿酸结晶和尿酸钠一水合物结晶，导致尿酸性肾病。但髓质中钠的浓度更高，更容易沉积。
3。温度尿酸的溶解度随着温度的降低而降低。更多的尿酸结晶沉积在四肢关节和耳轮，痛风症状在寒冷和夜间容易发作，推测与气温下降有关。
4.其他关节软骨中蛋白多糖的结构变化，机械损伤，过度运动等。都加重了尿酸的沉积。痛风75%发生在【趾】跖趾关节，与此处反复摩擦、外伤有关。
3.临床表现
痛风的临床表现大致可分为四类：无症状高尿酸血症；急性痛风性关节炎；慢性风关节炎和痛风石形成；痛风性肾病。患者可以表示为其中一类，也可以几类同时存在或先后存在。
急性痛风性关节炎80%的患者有诱发因素，如吃太多富含嘌呤的食物、饮酒过量、过度疲劳、局部关节损伤、寒冷刺激、利尿剂应用、化疗等。近2/3的患者第一跖趾关节受累，局部急性红、肿、热、痛，活动受限。其次是跗跖关节、脚踝和脚跟。手指、手腕和肘部受累是不常见的。关节分布可不对称，下肢多于上肢，轴关节受累少见。症状往往在半夜出现，几个小时后疼痛达到高峰。患者常常会因为剧烈的疼痛而难以入睡，辗转反侧，甚至无法忍受被床单覆盖或周围的震动。有些病人可能伴有全身症状，如发热、头痛和全身不适。体检显示局部肿胀、潮红、皮肤温度高、关节活动受限。
急性关节炎持续数日至数周，往往可自行缓解。大多数患者在一段时间内再次间歇性发作，逐渐变得频繁。受影响的关节数量增加，并成为慢性关节疾病，但发作间隔也可达数年。
(3)慢性痛风性关节炎与痛风石形成随着关节腔及周围组织尿酸盐沉积增多，关节炎复发，局部纤维组织增生，出现痛风石形成。这种疾病逐渐发展，最终导致关节僵硬、畸形和功能障碍。急性gou大约需要10年或更长时间
痛风的x线检查有其特点。急性发作早期，仅表现为软组织肿胀。反复发作变为慢性后，可见局部关节面不光滑，软骨下骨和骨髓有穿刺样或昆虫样缺损，边界清晰。痛风的骨质侵蚀稍远离关节，而类风湿性关节炎的侵蚀在关节面的近端。在受损区域的边缘下，可见一个倾斜而突出的边界，边缘可有增生和钙化。特征性痛风具有同时萎缩和肥大引起的“突出边缘”。后期关节间隙变窄。
4.诊断
诊断没有难度。可根据中老年男性典型的急性单关节炎症，血尿酸升高，关节液或滑膜内尿酸盐结晶，秋水仙碱有效治疗，结合X线改变作出诊断。
1977年，美国风湿病协会提出了如下分类标准：
1.滑液中检测到特异性尿酸盐结晶；或者
2.用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石有尿酸钠结晶；或者
3.具有以下12种临床、实验室和X射线体征中的6种：
(1)1次以上急性关节炎发作。
(2)炎症在1天内达到高峰。
(3)单关节炎的发病。
(4)患侧关节皮肤暗红。
(5)第一跖趾关节疼痛或肿胀。
(6)单侧发作累及第一跖趾关节。
(7)累及跗关节的单侧发作。
(8)有可疑痛风石。
(9)高尿酸血症。
(10)X线显示关节不对称肿胀。
(11)X线片显示皮质下囊肿不伴有骨质侵蚀。
(12)在关节炎症发作期间，关节液的微生物培养是阴性的。
5.处理
(一)饮食控制严格限制高嘌呤
(二)避免发作诱因 应避免劳累、精神紧张、受潮受凉、创伤等。不宜使用抑制尿酸排泄的药物，如利尿剂、阿司匹林等。
(三)药物治疗
1.急性期 治疗目的为迅速控制急性关节炎症状，并积极去除诱发因素。患者应卧床休息、抬高患肢。
(1)秋水仙碱 为急性发作期的首选药物，应尽早使用。首剂0.5～1.Omg，其后每小时0.5mg，直到下述三个标准中达到一个时停药：①疼痛和炎症明显改善;②严重的胃肠道反应，如腹泻;③正常肾功能和肝功能情况下秋水仙碱24小时总量达到 6.0mg。此后改为0.5mg每日1～3次。大多数患者症状在服药24～48小时缓解。有消化道出血或溃疡病的患者可静脉给药，将 2mg秋水仙碱加入20ml生理盐水中缓慢推注，重复注射时总量不超过4mg。常见的副作用有胃肠道反应、白细胞减少、骨髓抑制、肝功能异常等。
(2)非甾体类抗炎药 对于秋水仙碱治疗禁忌、无效或不能耐受，或者已发作数日的痛风可选用此类药物。如消炎痛25~75mg，每6~8小时1次，每日不超过200mg，待症状减轻后，以每日25mg，3~4次，连续2~3天，然后逐渐减少剂量。扶他林25～ 50mg每日2~3次。对于肾功能不全的患者应注意其副作用。
(3)肾上腺糖皮质激素或ACTH 适用于上述药物无效或不能耐受或严重反复发作时可短期内使用此类药物。常用泼尼松lOmg每日三次;或琥珀酸氢化可的松200～300mg静脉点滴，每日一次。也有人建议用ACTH 25mg放入葡萄糖内静脉点滴或40~80mg肌内注射。
2.慢性期 这一时期治疗主要是降低血尿酸值，使其维持在正常范围。有促进尿酸排泄和抑制尿酸生成两类药物，可单独或联合使用。为防止尿酸水平骤降引起的急性发作，开始应加用秋水仙碱或非甾体类抗炎药。
(1)排尿酸药 主要抑制近端肾小管对尿酸的重吸收，促进其排泄。为避免大量尿酸突然通过肾脏，并且防止痛风急性发作，此类药物应从小剂量开始，逐渐增加。常用①丙磺舒(羧苯磺胺，probe- necid)：开始剂量0.25，每日2次，2周后增加至0.5，每日3次，不超过2g/d。对磺胺类过敏者禁用。副作用有胃肠道反应、皮疹、发热等。②苯磺唑酮(sulfinpyrozone)：开始剂量50mg，每日2次，逐渐增至lOOmg，每天3次，每天最大剂量是600mg，与丙磺舒合用有协同作用。该药较丙磺舒副作用小。③苯溴马龙(benzbromarone)：如痛风利仙(narcaricin)：排尿酸作用较强，开始剂量25mg，每日1次，逐渐增至每日lOOmg。毒性轻，对肝肾功能无影响，有胃肠道反应、痛风急性发作、肾绞痛、皮疹、发热等副作用。
(2)抑制尿酸生成药 目前广泛应用的只有别嘌呤醇，通过与次黄嘌呤竞争黄嘌呤氧化酶而抑制此酶的活性，减少尿酸合成。适用于24小时尿酸排泄量超过600mg者，或有尿酸性肾病，或不能服用排尿酸药者。也常用于放疗或化疗之前。开始剂量为 50mg，每日2～3次，然后每周增加lOOmg，至每日200～600mg,分2～3次口服。少数患者出现药物疹、胃肠道反应、白细胞减少、骨髓抑制、黄嘌呤结石、肝损伤等。
3.间歇期 多饮水，服用碱性药物避免尿液呈酸性，常用碳酸氢钠1g，每天3～4次，对有肾脏改变者尤其重要。为使血尿酸维持在正常范围内，可服用排尿酸药或抑制尿酸生成药。频繁发作者需预防性使用秋水仙碱0.5mg，每日1～3次。
4.无症状高尿酸血症 若血尿酸>535.5μmol/L(9mg/dl)，或尿尿酸 >1100 mg /24h ，或有痛风家族史者，可给予别嘌呤醇治疗，否则勿需服药，注意饮食及避免诱发因素即可。
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