今日室性心律失常处理（室性心律失常处理）

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室性心律失常可以从心电图模式、发作时间、器质性心脏病、预后等方面进行分类，但都不能涵盖室性心律失常的全部特征。但近年来证实，器质性心脏病患者，尤其是缺血性和心功能不全患者具有预后意义，应作为临床治疗的依据。(1)室性早搏的预后意义在不同的情况下应该有很大的不同，应该进行危险分层处理。经过详细的检查和随访，证实无器质性心脏病的室性早搏，即使是24小时动态心电图监测中的频发室性早搏或少数多形性、成对性或系列性室性早搏，预后一般都是好的。从风险效益比的角度来看，常规抗心律失常药物治疗不被支持。应去除患者的诱发因素，对精神紧张、焦虑者可使用镇静剂或小剂量受体阻滞剂。治疗的终点是缓解症状，而不是室性早搏次数的明显减少。对于部分室性早搏过度、心理压力大、暂时无法解决的患者，可以考虑短期使用 B类或 C类抗心律失常药物。器质性心脏病患者室性早搏预后差，尤其是合并室性早搏和心功能不全者。应根据病史、室性早搏的复杂性、左心室射血分数、信号平均心电图和心律变异性分析进行风险分层。越是高危患者，越要加强治疗。首先要治疗原发病，控制诱发因素。在此基础上，受体阻滞剂作为初始治疗，一般考虑有心脏选择性但无内源性拟交感神经作用的品种。CAST试验结果证实，用抗心律失常药物抑制室性早搏并不一定能改善心肌梗死后室性早搏患者的预后，特别是不应使用类抗心律失常药物。类抗心律失常药物可用于复杂室性早搏患者。

荟萃分析表明，胺碘酮可显著降低总死亡率，尤其是对心功能不全患者。治疗终点仍有争议，至少目前不再强调将24小时动态心电图室性早搏总数的减少作为治疗目标。但减少高危患者复杂早搏总数仍是可接受的指标。对下列情况的室性早搏应给予急性治疗：急性心肌梗死、急性心肌缺血再灌注性心律失常、严重心力衰竭、心肺复苏后室性早搏、持续性室性心动过速期的室性早搏、各种原因引起的QT间期延长引起的室性早搏、其他急症(如严重呼吸衰竭伴低氧血症、严重酸碱失衡等。).(2)以器质性心脏病为基础的室性心动过速和非持续性室性心动过速：器质性心脏病患者发生的非持续性室性心动过速，很可能是恶性室性心律失常的先兆，应仔细评估预后，积极寻找诱因。心内电生理检查是评估预后的方法之一。如果电生理检查不能诱发持续性室性心动过速，治疗主要针对病因和诱因，即器质性心脏病的治疗和心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因的纠正。在此基础上，应用受体阻滞剂可以

对于治疗效果差、室性心动过速发作频繁、症状明显者，可根据持续性室性心动过速使用抗心律失常药物预防或减少发作。如果电生理检查可诱发持续性室性心动过速，则应按持续性室性心动过速处理。如果患者的左心功能不全或持续性室性心动过速或心室颤动是由血流动力学障碍引起的，植入式心律转复除颤器(ICD)应是首选。无条件患者接受持续性室性心动过速治疗。持续性室性心动过速：持续性室性心动过速发生于器质性心脏病患者，预后差，易引起心源性猝死。除了治疗基础心脏病，仔细寻找可能的诱发因素外，室性心动过速本身也必须及时治疗。常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等。室性心动过速的治疗包括终止发作和预防复发。

(1)室性心动过速的终止：血流动力学紊乱的患者可立即同步电复律，急症(如晕厥、多形性室性心动过速或恶化为心室颤动)也可异步转复。药物心脏复律需要静脉给药。已公布的心肺复苏、慢性心力衰竭和ST段抬高心肌梗死指南不推荐利多卡因，而是推荐胺碘酮。对于多型室性心动过速且QT正常的患者，静脉给予受体阻滞剂，通常用美托洛尔稀释5-10mg，然后在心电监护下缓慢静脉注射，室性心动过速终止后立即停药。如果受体阻滞剂无效，将再次使用利多卡因或胺碘酮。如果药物治疗无效，应进行电惊厥治疗。当心率小于200次/分钟时，血流动力学稳定的单形性室性心动过速可用右心室临时起搏电极终止。

(2)预防复发：可排除急性心肌梗死、电解质紊乱或药物等可逆性或短暂性因素引起的持续性室性心动过速是ICD的明确指征。CASH和AVID试验结果表明，ICD能显著降低这类患者的总死亡率和突发性心律失常死亡率，效果明显优于包括胺碘酮在内的抗心律失常药物。无条件放置ICD的患者可用胺碘酮治疗，单用胺碘酮无效或不满意者可联合使用受体阻滞剂。受体阻滞剂应从小剂量开始，应注意避免心动过缓。心功能正常的患者也可选择索他洛尔或普罗帕酮。注意索他洛尔可能引起扭转性室性心动过速，应在医院开始。如果用药前已使用胺碘酮，应在QT间期恢复正常后使用。索他洛尔的受体阻滞剂效果明显，应密切关注其心率减慢和负肌力。普萘酮还会引起心功能不全，在服药过程中要引起重视。(3)无器质性心脏病基础的室性心动过速。这种室性心动过速也称为特发性室性心动过速。一般不合并器质性心脏病，发病时有特征性心电图图形。据此可分为：起源于右心室流出道的特发性室性心动过速(偶尔起源于左心室流出道)和左心室特发性室性心动过速。发病后，电紧张性T波变化可出现在窦性心律中。对于持续发作和血流动力学改变的患者，电惊厥转换是可取的。药物治疗可分为：

(1)发病时的治疗：起源于右心室的特发性室性心动过速可选用维拉帕米、普罗帕酮、受体阻滞剂、腺苷或利多卡因；静脉注射维拉帕米是治疗特发性左心室心动过速的首选药物。

(2)预防复发的治疗：

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