前交叉韧带（ACL）损伤概述及前交叉韧带重建手术方法

　　（一）前交叉韧带概述　　前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）是稳定膝关节的重要结构，在膝部各韧带中最易受损。ACL断裂后，膝关节的不稳不但会影响日常活动和运动，而且会造成关节内结构的进一步损伤。因此，为了恢复膝关节结构及功能，对损伤的ACL需要进行重建已经成为共识。目前在ACL重建手术中，依据重建材料划分，重建ACL的方法可分为自体组织重建ACL、异体组织重建ACL，以及人工韧带重建ACL。上海东方医院关节与骨病专科袁锋　　ACL起点位于股骨外髁髁间凹面的后内侧部分，止点位于胫骨髁间隆突之间以及其前侧的坡面，内、外侧半月板前角之间。因为ACL由起止点和走行都明显不同的纤维组成，一般学者主张将其分为不同的束。除了少数作者主张将ACL分为3束外，大部分作者主张将ACL分为2束，即根据其在胫骨附着的相对位置，分为前内侧束（anterior-medial, AM）和后外侧束（posterior-lateral, PL），并且，AM和PL在膝关节不同屈曲度时位置和紧张度不同。实际上，ACL在中段分束相对比较明显，其次为股骨附着部，在胫骨附着部分束最不明显。即使在ACL中段，其横截面也不规则，并非由一个圆形条索组成，也并非由两个圆形条索组成。女性ACL中段横截面面积约35mm2，男性约44mm2。　　（二）适应证和禁忌证　　重建ACL的目的在于恢复膝关节的稳定性，为日常生活和运动提供基础，避免半月板和关节软骨的进一步损伤。因此，不管患者年龄如何，所有希望恢复运动功能且有指征进行韧带重建的患者都可以重建。　　ACL损伤后是否要重建不仅取决于膝关节不稳定的程度，还取决于患者的生活方式和运动水平。虽然年龄也是一个衡量标准，但是总体运动水平才是更为重要的判断因素。通常认为较年轻的个体的运动水平也较高，更要依靠膝关节的正常功能。然而，目前越来越多的老年人正参与长时间、高运动量的娱乐活动，所以年龄不应成为ACL重建术的禁忌证。　　（三）术前检查　　1、病史 详细询问病史并进行体格检查是准确诊断ACL损伤的关键。损伤多由运动或车祸造成，当创伤发生时，患者可听到响亮的破裂声，随后出现膝关节剧烈疼痛、活动受限，以及明显的肿胀。急性期过后，患者症状可明显减轻，部分患者偶尔会出现“打软腿”现象。但是，一般来说患者跑步等运动功能会受到明显影响，此时应注意膝关节制动，避免剧烈运动。　　2、体格检查 ACL损伤与否的临床体检主要包括3项特殊检查：前抽屉试验、Lachman试验和轴移试验，每种方法都需要和健侧膝关节对比进行。在这3项检查中，大部分骨科医生都会前抽屉试验，但是该检查方法敏感性低，而且，部分急性损伤的患者，膝关节无法屈曲至90°，故该方法并非ACL的首选体检方法。Lachman试验和轴移试验敏感性较高，但往往只有关节镜科或者运动医学科的专科医生才比较熟悉，因此ACL损伤有相当的漏诊率。　　（1）前抽屉试验（anterior drawer test）：患者平卧位，将患膝屈曲至90°，助手固定患者足部，如单人检查则检查者可坐于患者足背，双手拇指置于小腿近端前方，另外四指置于小腿近段的后方，膝关节前向用力。ACL损伤患者可有明显前向松弛感。其中内旋位前抽屉试验可检查ACL、外侧韧带结构，中立位前抽屉试验检查ACL，外旋位前抽屉试验可检查ACL和内侧韧带结构。前抽屉试验虽然是检查ACL损伤的经典方法，但是，存在很多缺点，如对于急性损伤患者因关节内血肿而不能屈膝检查，由于半月板后角于股骨髁后的阻挡而易出现假阴性，由于阻滞结构较多，无法分辨软性和硬性终止点。　　（2）Lachman试验：患者平卧位，检查者用自己的膝关节将患膝垫高屈曲15°～30°，左手压住大腿远端，右手握住小腿近端，进行前后方向推拉。如患膝较细，也可左手直接握住大腿远端，右手握住小腿近端，将患膝屈曲15°～30°进行前后向推拉（图4-7-8）。与健侧比较，胫骨髁出现异常的向前移动，或者明显的髁部撞击感为（＋）。该试验具有以下优点：ACL急性损伤时可以检查，由于无半月板的干扰，敏感性明显提高，可以检查韧带的终止点。　　（3）轴移试验（pivot shift test）：ACL损伤后会导致膝关节不稳定，该试验就是利用手法检查再现关节不稳的一种检查方法（图4-7-9）。进行轴移试验时，患者仰卧位，屈髋45°，伸膝，下肢外展。轴移试验共有三度：①轴移试验一度：内旋小腿并施以膝外翻应力，从伸直位逐渐屈膝，在近20°和40°时有胫骨外髁旋前的弹跳；②轴移试验二度：小腿中立并施以膝外翻应力，从伸直位逐渐屈膝，在近20°和40°时有胫骨外髁旋前的弹跳；③轴移试验三度：外旋小腿并施以膝外翻应力，从伸直位逐渐屈膝，在近20°和40°时有胫骨外髁旋前的弹跳。　　3、影像学检查 膝关节的影像学检查包括常规X线摄片，以排除骨折，评估已存在的退行性改变并记录下肢的总体力线。为了明确胫骨前移程度，还可以拍膝关节应力位片。但是X线检查的缺点是仅能观察骨的损伤情况，无法检查关节内的软组织变化。MRI检查对诊断ACL损伤最有帮助，敏感性较高，还能显示其他合并损伤及病理改变，有助于医师决定是否需要手术治疗。但MRI检查亦有发生漏诊或误诊的可能，故其检查结果应当与体格检查或KT-1000检查结果相结合来进行判断。MRI检查漏诊ACL损伤多见于以下两种情况：一是未按照ACL走行取像，或者取像层次间隔较大，无论ACL正常与否都无法显像；二是陈旧性ACL损伤的患者，ACL纤维已经吸收，在MRI上无法显示正常图像和损伤图像，因此无法作出诊断。在ACL损伤的诊治中，骨扫描显像也很有价值，但其检查目的不是用来诊断ACL损伤与否，而是用来了解膝关节内环境的紊乱程度、ACL损伤对关节完整性造成的影响，以及ACL重建的效果。ACL损伤后，胫骨和股骨髁出现代谢旺盛现象，急性创伤反应消退后代谢又趋于正常；但如果不及时进行ACL重建，导致附加损伤后代谢活动又会增加。ACL重建后，如果膝关节稳定性得到恢复，骨代谢一般逐渐趋于正常，但是每个患者恢复正常速度并不一致；如果有较严重的合并伤，或者膝关节稳定性恢复不佳，会出现骨代谢持续异常，患者痛感较重。　　4、其他检查 X线片、MRI等影像学检查能够提供ACL解剖形态的信息，但根据ACL生物力学功能，临床还需要了解其对膝部稳定作用的信息，以确定治疗方案。膝关节韧带检查仪（KT-1000，KT-2000）是在标准作用力下，判定胫骨髁前移、后移的仪器，可以定量判断膝部前后向的稳定性，即膝关节前后向松弛度。检查时需要双侧对照，一般来说，患侧与健侧相比，前向松弛度差异＞2、5mm，可初步诊断为ACL损伤。值得注意的是，尽管KT-2000测量精确度很高，但测量膝部稳定性时，应熟悉其测量原理，并根据临床经验，排除影响测量的因素，才能真正提高检查水平。　　（四）手术方法　　1、自体N绳肌腱（HT）重建前交叉韧带　　是目前最流行的一种方法，但采用N绳肌腱重建ACL还有一些特殊的适应征：已采用自体BTB重建ACL但失败者、有髌股关节疾病而欲避免加重症状者、对术后的美观要求较高者、因经常跪地工作（如地毯工、木匠等）而要避免膝前痛和跪地痛者，以及髌腱短、有损伤或有病变者，不适合采用BTB重建ACL，而更适合采用HT重建ACL。　　排除HT已被切除的患者，采用HT重建ACL没有绝对的禁忌证。全身性韧带松弛的患者为采用HT重建ACL的相对禁忌证，这些患者可能更适合采用最终刚度较大的自体或者异体BTB。对于合并有膝关节后内侧韧带结构损伤的患者（单纯内侧副韧带损伤者除外），可能也不适合采用HT重建ACL，因为此方法有进一步损伤膝关节后内侧稳定性的可能。如果术前通过MRI检查，或者术中取HT时发现肌腱直径过小，则四股HT也难以保证强度，应当改用其它材料。　　2、骨-髌腱-骨重建前交叉韧带　　采用BTB移植物重建ACL以往是ACL重建的黄金标准。此项技术的优势在于移植物具有足够的强度和刚度，研究显示14mm～15mm宽的BTB移植物的平均强度相当于正常ACL的168％。此外，移植物两端的骨块使BTB移植物与骨隧道的愈合早而可靠。采用BTB重建ACL的缺点除了供区并发症外，最主要的是无法进行ACL的解剖重建。　　在“真正”的“黄金标准”中，采用BTB重建ACL时，移植物两端的固定采用的是界面螺钉固定。这种固定方式存在一定的缺陷：首先在股骨端，由于使用界面螺钉，股骨隧道不能最大限度接近过定点，并且即便采取了防范措施，也存在隧道壁破裂的可能；另外，由于隧道壁骨质疏松程度的不一，隧道与骨栓匹配程度不同，螺钉挤入时与骨栓平行程度的变化，螺钉固定的可靠性并不能够保证。从另一方面讲，由于骨栓与骨隧道的愈合仅需要6周左右的时间，几乎不存在不愈合的可能，用螺钉强力挤压的必要性也值得商榷。在采用BTB重建ACL时，改用悬吊式固定，能有效避免界面螺钉的一些缺点。　　ACL重建的目的在于恢复膝关节稳定性、避免损伤复发及半月板和关节软骨的损伤。任何年龄希望恢复运动功能的患者，如果无使用髌腱作为移植物的禁忌，都可以采用BTB进行韧带重建。采用BTB重建ACL有一些特殊的适应证：全身性韧带松弛的患者相对禁忌采用HT重建ACL，而BTB刚度较大，如果必须采用自体移植物重建ACL的话，BTB是最佳选择；对于合并有膝关节后内侧韧带结构损伤的患者，也不宜采用HT进行重建ACL，因为N绳肌是膝关节后内侧的动力性稳定结构，采用HT重建ACL会进一步损伤膝关节后内侧的稳定性，此时可以采用BTB进行重建。　　对于经常跪地工作（如地毯工、木匠等）的患者禁忌采用BTB重建ACL，因为该方法造成的膝前痛和跪地痛会直接影响工作；髌腱短小、有损伤或有病变的患者，髌腱本身没有可利用性，禁忌采用BTB重建ACL；患髌股关节疾病的患者，为了避免加重症状，也禁忌采用BTB重建ACL。　　3、异体肌腱重建前交叉韧带　　异体肌腱重建同自体重建，优点就是不需要取自体的肌腱。缺点是可能排异，价格较贵。在经济条件较好的情况下，是值得推荐的。　　4、人工韧带　　人工韧带已经有10多年的历史。以往的人工韧带在设计上是相同的，多为单纯的碳纤维或尼龙编制结构，在刚刚出现时盛行一时，但随着各种并发症的出现（如滑膜炎、韧带拉长变松等），逐渐被临床所淘汰。　　目前国际上应用较多的是LARS韧带，HT的所有手术适应证在LARS韧带重建ACL时同样适用。LARS韧带对于喜欢运动的患者尤其迫切希望回到赛场的职业运动员，尤其适用。因为LARS韧带固定确实，所以术后康复可以相对积极一些，恢复也相对较快。　　但缺点就是有一定的使用寿命。

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