今日下肢深静脉血栓的原因和治疗方式（下肢深静脉血栓的诊断和治疗）

大家好，健康小林来为大家解答以上的问题。下肢深静脉血栓的原因和治疗方式，下肢深静脉血栓的诊断和治疗很多人还不知道，现在让我们一起来看看吧！

1.病因学

20世纪中期(1946 ~ 1956年)，Virchow提出了静脉血栓形成的三大因素，即静脉血流阻滞、静脉壁损伤和高凝状态。近年来，通过大量的临床和实验观察，不仅因子有特定的内容，而且可以通过检测手段得到证实。但在上述三个因素中，任何一个单一因素往往不足以引起该病，而多种因素的综合作用，尤其是血流缓慢和高凝状态，均可引起血栓形成。

2.病理

静脉血栓形成的病理改变主要是由于血液的高凝状态和血流缓慢。一般血栓与血管壁之间只有轻微的粘连，容易脱落，可引起肺栓塞。炎症反应被激发后，血栓可以紧紧地附着在血管壁上。根据血栓的组成，静脉血栓有三种类型：

1.红血栓：最常见，成分比较均匀，血小板和白细胞散在红细胞和纤维素的胶体块中；

2.白色血栓：基本由纤维素、白细胞和层状血小板组成，仅有少量红细胞；

3.混合性血栓：白色血栓形成头部，片状红色血栓和白色血栓形成体部，红色血栓或片状血栓形成尾部。

静脉血栓形成引起静脉回流障碍，其程度取决于受累血管的大小和位置，以及血栓形成的范围和性质。闭塞远端血压升高，毛细血管淤血，内皮细胞缺氧，使毛细血管通透性增加，引起闭塞远端肿胀。深静脉压增高，静脉回流障碍，使交通支静脉扩张开放，阻断远端血流通过交通支进入浅静脉，造成浅静脉扩张。血栓可沿静脉血流方向接近近端，腿部血栓可继续延伸至下腔静脉，甚至对侧。当血栓完全堵塞静脉主干时，血栓还可以向远端逆行延伸。血栓可脱落，随血流穿过右心，在肺动脉内栓塞，导致肺栓塞。另一方面，血栓可以机化、再通、再通，使静脉管腔得到一定程度的恢复。由于管腔受到纤维组织收缩的影响，瓣膜本身被破坏，可引起静脉瓣膜功能障碍。

3.临床表现

下肢深静脉血栓可发生在下肢深静脉的任何部位。临床常见的有两种类型：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者位于末端，称为外围型；后者位于中心，称为中心型。无论周围型还是中央型，均可通过顺行或逆行传播，累及整个肢体的称为混合型，临床上最常见。

(1)周围型；

(2)中央型；

(3)混合型。

下肢深静脉血栓形成的类型

下肢静脉丛血栓(外周型)是术后深静脉血栓最常见的部位。由于病变范围较小，炎症反应较轻，临床症状不明显，容易被忽视。平时感觉腿部疼痛或肿胀，腓肠肌压痛，脚踝轻微肿胀。如果膝关节伸直，脚会向后急剧弯曲，拉长腓肠肌和比目鱼肌，可刺激血栓形成引起的炎性疼痛，出现腓肠肌疼痛，称为霍曼斯征阳性。因为不影响血液回流，浅静脉压一般不会升高。如果血栓继续向近端增殖，临床表现会越来越明显，小腿肿胀，浅静脉扩张，沿N静脉有N窝压痛。

股静脉血栓(中央型)多见于左侧，可能与右侧髂总动脉穿越左侧髂总静脉压迫左侧髂总静脉有关。突然发病；局部疼痛，

不管是髂股静脉血栓逆行蔓延还是小腿肌肉静脉丛血栓顺行蔓延，只要累及整个下肢深静脉系统，都称为混合型。临床表现是两种表现的叠加。而后者发病隐匿，开始时症状较轻，直到累及髂股静脉才出现弧形表现。凡起病迅速，无论髂股静脉血栓逆行扩张，还是小腿肌肉静脉丛血栓顺行复制，只要血栓生长，患肢静脉系统几乎全部堵塞，同时引起强烈的动脉痉挛，尤称股骨挫伤。疼痛剧烈，整个肢体明显肿胀，皮肤紧张、有光泽、发绀，部分可有水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常在39以上，可出现休克和四肢静脉坏疽。

4.辅助检查

小腿静脉丛血栓形成不明显且不典型，通常难以诊断。股静脉血栓形成、混合型、股静脉挫伤有典型的临床表现，一般诊断没有困难。但为了明确诊断，明确病变范围，可选择以下辅助检查：

1.放射性同位素检查目前包括同位素静脉造影和放射性纤维蛋白原试验。前者处于实验研究阶段，但尚未应用于临床。后者是应用125碘标记人纤维蛋白原，纤维蛋白原可被形成的血栓吸收。每克血栓的含量比同量血液高5倍以上，从而形成放射性浓缩现象。如果扫描下肢，可以判断有无血栓。这种方法简单、无创、准确率高，能发现微小的隐匿性静脉血栓。

2.超声检查利用多普勒效应，将探头放置在较大的静脉表面，可以闻到或追踪到静脉血流声。如果该部位没有血流音，可提示静脉栓塞。使用新的成像仪器，我们还可以直接观察静脉直径和管腔，并了解栓塞的大小和位置。

3.电阻抗体积描记法：利用各种体积描记法，测量股静脉回流被球囊带阻断后小腿体积的增加程度和阻断解除后小腿体积的减少速度，从而判断下肢静脉的通畅情况，以确定是否有静脉血栓形成。

4.静脉压测量：站立位时足背静脉的正常压力一般为13。

　　5、静脉造影为最准确的检查方法，能使静脉直接显像，可有效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况。后期行逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情况。

　　5、治疗

　　1、非手术疗法　适用于周围型及超过3日以上的中央型和混合型。

　　（1）卧床休息和抬高患肢：卧床休息1～2周，避免活动和用力排便，以免引起血栓脱落。垫高床脚20～25cm，使下肢高于心脏平面，可改善静脉回流，减轻水肿和疼痛。开始下床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，使用时间因栓塞部位而异：小腿肌肉静脉丛血栓形成使用1～2周；N静脉血栓形成，使用不超过6周；髂股静脉血栓形成，可用3～6个月。

　　（2）溶栓疗法：常用药物有尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。

　　链激酶：从溶血性链球菌的培养液中提制。成人首次剂量为50万IU，溶于5％葡萄糖溶液中，在30分钟内的静脉滴入，以后按10万IU/小时的维持剂量，连续静脉滴注，直到临床症状消失，并再继续维持3～4小时，疗程一般3～5天。用药期间，应监测凝血酶时间和纤维蛋白原含量。凝血酶时间正常15秒左右，使控制在正常值的2～3倍。纤维蛋白原正常2～4g/L，不宜低于0.5～1g/L。

　　尿激酶：从人尿中提取，副作用小，优于链激酶。国外用药剂量较大，首次剂量3000～4000IU/Kg，在10～30分钟内静脉滴入，维持量2500～4000IU/Kg/小时，疗程一般12～72小时。国内多用小剂量，一般3～5万IU/次，每日2～3次。上海中山医院用法：8万IU/次，溶于5％葡萄糖溶液，静脉滴注，每日2次。以后根据监测纤维蛋白原及优球蛋白溶解时间，若纤维蛋白原低于2g/L，或优球蛋白溶解时间小于70分钟，均需暂停用药1次，可延续应用7～10天。

　　纤维蛋白溶酶（纤维酶，血浆酶）　首次注射剂量为5～15万IU，静脉滴注，以后每隔8～12小时注射5万Iu ，共7天。

　　（3）抗凝疗法：常作为溶栓疗法与手术取栓术的后续治疗，常用的抗凝药物有肝素和香豆素类衍生物。

　　肝素　为非常有效的抗凝药物，一般成人剂量1～1.5mg/Kg，每4～6小时静脉或肌肉注射1次，并监测试管法凝血时间，以控制在20～25分钟为宜，若小于15或大于30分钟，应增大或减少剂量。

　　香豆素衍生物　常用的有华法灵（Warfarum）、新抗凝和新双香豆素等，一般用药后24～48小时开始发生效用，故常与肝素联合应用。一般在联合用药2天后，停止应用肝素，而用本药维持量。维持抗凝治疗时间，应按照病情和血栓形成的部位而定。小腿深静脉血栓形成，需维持4～7周；髂股静脉血栓形成，需3～6个月。用药期间，应监测凝血酶原时间，使其控制在20～30秒左右。目前临床常用华法灵，一般第一日10～15mg，第2日5mg，以后应用维持量，每日2.5mg左右。

　　（4）祛聚疗法：临床常用的有低分子右旋糖酐、阿期匹林和潘生丁等。

　　（5）中药：可用消栓通脉汤（丹参、川芎、当归、三梭、牛夕、水蛭、土别虫、穿山甲）加味。

　　2、手术疗法

　　（1） 静脉血栓取除术：适用于病期在3日以内的中央型和混合型。可切开静脉壁直接取栓，现多用Fogarty带囊导管取栓，手术简便。

　　①通过右下肢大隐静脉分支，插入第一根Fogarty导管至下腔静脉，鼓张气囊，以防栓塞；从左下肢股静脉切开插入第二根导管达血栓近侧。

　　②鼓张左侧第二根导管的气囊后，连同气囊，缓缓地拉出。萎瘪第一根导管的气囊，恢复血液回流。髂股静脉Fogarty导管取栓术

　　（2）下腔静脉结扎或滤网成形术：适于下肢深静脉血栓形成向近心端伸延达下腔静脉并发肺栓塞者。下腔静脉结扎，术后心脏排出量突然减少，可造成死亡，且并发下肢静脉回流障碍，现多不主张应用，而以各种滤网成形术代替。

　　6、后遗症

　　下肢深静脉血栓形成最主要而常见的后遗症，是下肢深静脉血栓形成后综合征。根据原来病变类型不同，下肢深静脉血栓形成后综合征也分为三类：

　　1、周围型（腹股沟韧带远段型）：血栓形成的滋长繁衍范围，终止于N静脉远侧，后期通率达95％，主要病变为瓣膜破坏和踝交通支功能不全，足靴区迅速出现营养不良性的变化。治疗宜少站立，抬高患肢，应用弹力袜力或弹力绷带支持压迫，并行交通支结扎术。

　　2、中央型（腹股沟韧带近段型）：血栓形成局限于髂股静脉段，不向腹股沟韧带远段的静脉扩展，血栓很少再通，主要表现为远侧静脉回流障碍，主干静脉瓣膜和踝交通支功能未受破坏。治疗宜行大隐静脉移植转流术。

　　3、混合型（腹股沟韧带近段和远段型）：最为常见，临床表现兼有上述二型特点，既有静脉回流障碍，又有深静脉和交通支瓣膜功能不全。以回流障碍为主者，治疗可行各种转流术；以逆流为主者，可行带瓣静脉段移植、股浅（远端）――股深静脉或大隐静脉（近端）移位转流及半腱肌――二头肌N静脉瓣膜代替术。

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