惠民保拟迎再规范：鼓励产品设计为费率可调长期医疗险 或向险企开放部分医保数据 不得以团单形式展业

财联社12月21日讯（记者 夏淑媛） 随着市场从爆发式增长阶段步入存量产品迭代时期，惠民保可持续发展的挑战也日渐显现。最新数据显示，截至2023年11月15日，各省、自治区、直辖市共推出284款惠民保产品（不包含迭代产品）。其中，211款产品正常运营，73款产品停运。

近3成产品停运背后，始终被“死亡螺旋”话题缠绕的惠民保，如何更好地平稳规范发展早已在相关部门的密切关注下。据财联社记者从业内获悉，近期，为推动惠民保稳健运营，维护参保群众合法权益，国家两监管部门共同起草了《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知》（征求意见稿），并向各地方政府征求意见。整体来看，《征求意见稿》分别从功能定位、支持举措等多个维度来规范健全工作机制，护航惠民保可持续健康发展。

针对惠民保未来的发展改革取向，有业内专家提出，惠民保若要避免“死亡螺旋”，需要来自两个端点的改革同时发力和赋能：一方面在制度设计上加大往政府社保端点靠近；另一方面在产品迭代设计上往商保方面靠近。

对此，也有业内人士表达了不同的观点。北京工商大学中国保险研究院院长王绪谨在接受财联社记者采访时表示，惠民保发展首先应厘清社会医疗保险与商业健康保险的边界和职能。

坚持政府指导、市场运作，保险公司自主经营、自负盈亏

近年来，惠民保发展从星火初燃到百城燎原，随着政府指导、承保模式及保险公司对风险预判能力的提升，惠民保也由爆发增长阶段进入存量产品迭代时期。

据悉，为推进惠民保下一步平稳有序发展，《征求意见稿》在制度层面明确了惠民保的三大功能定位。

首先，惠民保应当坚持政府指导、市场运作，充分发挥政府部门对业务发展的支持引导作用，充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，尊重商业保险的经营属性，坚持保险公司自主经营、自负盈亏，人民群众自愿投保。

其次，惠民保应当契合当地人民群众的实际医疗保障需求，重点保障基本医保政策范围外的合理费用和政策范围内个人负担较高的费用，与基本医保、大病保险和其他商业医疗保险有序衔接，保持待遇水平适度和运营长期稳定，有效降低人民群众自付医疗费用。

再次，惠民保应当基于当地基本医保和大病保险等相关数据，科学确定保险责任和费率水平，广泛覆盖基本医保参保群众，将老年人、既往症等人群纳入保障范围，鼓励将保障对象拓展至新市民等群体。

针对惠民保的功能定位问题，国家医保局医药服务管理司原司长熊先军对财联社记者表示，盈利是商业保险的一个基本特性，这也是与基本医保最主要的区别之一。“商业保险是中国医疗保障制度体系构成的一部分，但地位始终是补充性的，不可能承担起解决全国人民医疗费用负担的主体责任”熊先军表示。

在对外经济贸易大学保险学院健康保险与卫生经济学研究中心于保荣教授看来，惠民保未来发展方向只有两个归途：一是如果政府强站台的话，就是第二个城乡居民大病保险，没有利润，商业保险公司甚至亏损严重。二是如果政府不站台的话，就回归其百万医疗商业健康保险产品的本质，按照保险精算的原则去厘定费率和赔付原则。

“所以，惠民保未来发展不存在既是商业健康保险，又有社会医疗保险职能的产品。无论是从社会保障理论还是医疗保险的国际实践来看，这样的夹生事物都是不可能的。”于保荣表示。

拟向保险公司提供部分基本医保汇总统计数据

自2014年问世以来，赔付率与日俱增和健康体人群参保积极性下降，始终是惠民保可持续发展问题的焦点。

无论保险公司还是第三方服务平台，所有的运营主体都致力于提高参保率，不断提升参保人群的体验感和获得感。而在其背后，对数据的打通和深耕不可或缺。

业内人士表示：“惠民保发展的痛点，包括赔付率高和死亡螺旋等问题，都与数据相关联。”在数据支持举措方面，《征求意见稿》提出，各地医保部门应在遵守相关法律法规、数据脱敏脱密、保证公平公正、与保险公司签订保密协议的前提下，按照“最小必须”和“原始数据不出域，数据可用不可见”的原则，探索在定制医疗保险保障方案设计期内依申请向拟参与的保险公司提供部分基本医保汇总统计数据, 用于确定保险责任和厘定保险费率。

熊先军表示，基本医保与商保信息共享一定是患者的个人信息与医药服务信息脱敏后的数据。同时，熊先军也指出，基于脱敏后的信息，商保公司不可能针对个人的风险筛查提供针对性的健康管理产品和服务。

他表示：“商保公司希望能够开发一些针对个人的健康管理产品和风险筛查技术，但这个矛盾永远没法解决，因为基本医保不可能不脱敏就把信息给到保险公司。”

鼓励惠民保产品设计为费率可调的长期医疗险

在产品设计方面，《征求意见稿》提出，惠民保应当设计为个人保险产品，根据人民群众的保障需求合理确定保险期间，鼓励设计为费率可调的长期医疗保险。

此外，惠民保可以适当进行责任分级或费率分组，根据组内被保险人平均风险水平确定费率，不得对既往症患者单独定价，可以适度调整免赔额和赔付比例。

同时，《征求意见稿》提出，保险公司应每年进行回溯分析，根据保单年度实际赔付与保障方案预计赔付的偏差，进行费率调整。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对财联社记者表示，相比短期医疗险，长期医疗险能为被保险人提供长期稳定的医疗保障，有助于提高参保率。

“对于消费者来说，随着投保时间的延长，在保障周期内，无论是出现身体变差，还是发生过理赔等情况，都不会影响续保和理赔，保险公司也能根据实际运营情况动态调整产品费率，确保产品普惠微利。”

在他看来，在制度层面应该明确惠民保保本微利的原则，对保险公司经营惠民保的利润做出严格限制，凡是经营惠民保业务的保险公司，也应本着薄利多销的普惠初心。

严禁保险期间内调整产品责任，不得以团单形式展业

为督促保险公司落实主体责任，加大市场监管力度, 维护参保群众的合法权益，《征求意见稿》强调将对以下问题予以重点查处：

一是未严格遵守商业保险经营规律，给予合同约定以外其他利益；在保险期间内调整保险责任，未根据保险责任严格进行理赔核算，赔付保险责任以外的费用；三是未根据经营回溯结果及时调整减少偏差；四是以团单形式开展业务；五是保险责任设计不合理，费率厘定缺乏必要的数据基础；六是未按要求报送保障方案；七是夸大宣传、不当承诺、误导投保人，冒用政府名义进行虚假宣传；八是恶意压价竞争，违规支付手续费、经纪费或其他费用；九是拖赔惜赔，不合理拒赔；十是泄露或违法违规使用参保群众个人信息，合作的第三方机构存在违法违规行为等。

来源：财联社

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